Higiene e limpeza na pandemia: A linha tênue entre precaução e obsessão

Talvez nenhum grupo de pacientes psiquiátricos seja tão diretamente afetado pelo contexto da pandemia de Covid-19 (sigla do inglês, Coronavirus Disease 2019) quanto as pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). O aumento da ansiedade em relação ao novo coronavírus, alimentando a obsessão por não se contaminar, pode desencadear ainda mais compulsões. E psiquiatras relatam que alguns pacientes com TOC que manifestam compulsão por limpeza por medo de contaminação estão expressando dúvidas sobre a racionalidade das terapias que vêm fazendo. São os pacientes que agora falam que “estavam certos desde o início”.

Isso motivou a formação de um grupo de trabalho sobre o TOC em tempos de pandemia, com 33 especialistas provenientes de 12 países: Brasil, Canadá, Espanha, Estados Unidos, Holanda, Israel, Itália, México, Portugal, Reino Unido, África do Sul e Suíça. Os profissionais que integram o grupo são membros do International College of Obsessive Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS) e Obsessive-Compulsive Research Network (OCRN) do European College of Neuropsychopharmacology. Eles publicaram um consenso, a fim de oferecer orientações para os médicos sobre a melhor maneira de lidar com esse desafio.

Indivíduos com TOC e medo de contaminação podem passar horas se preocupando com a possibilidade de entrar em contato com uma doença e evitando potenciais contaminantes. Isso os leva a não tocar em certas superfícies, diminuir o contato social e/ou passar horas lavando ou desinfetando as mãos.

“Normalmente, o diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo com obsessão por contaminação e compulsão por limpeza não é difícil. São considerados o tempo dedicado aos sintomas, o nível de interferência desses sintomas na vida do indivíduo e o estresse associado”, sintetizou para o Medscape o psiquiatra Dr. Leonardo Fontenelle, único brasileiro membro do grupo de especialistas.

“Mas agora que comportamentos de limpeza têm sido mais estimulados, criou-se uma zona cinzenta entre o normal e o patológico”, afirmou o Dr. Leonardo, que é professor-adjunto do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e filiado ao Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR). Atualmente ele vive na Austrália, onde leciona no Turner Institute for Brain and Mental Health na Monash University.

“Para os pacientes com obsessão por contaminação, o momento que estamos vivendo representa um aumento importante do risco de agravamento dos sintomas do TOC”, concordou o Dr. Antônio Geraldo da Silva, médico psiquiatra e presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), que não participou da elaboração do consenso.

“Se o paciente comenta com frequência o medo de contaminação, o excesso de higiene ao lavar as mãos e a roupa demasiadamente, se passa a ter alterações no sono relacionadas com a ansiedade de pegar o novo coronavírus, precisamos intervir. Para definir o que é razoável e o que é exagero, é necessário uma avaliação personalizada.”

Lavagem das mãos: quando é demais?

Os autores do consenso consideram necessária uma adaptação significativa no sentido de orientar os pacientes a lavar as mãos com água e sabão, em vez de deixar de fazê-lo. Eles propõem o uso de vídeos ensinando a lavar as mãos corretamente a fim de orientar sobre a higienização adequada e desestimular os excessos. Se a recomendação do vídeo for de lavar as mãos durante 20 segundos, qualquer coisa além disso é provável que seja compulsiva e excessiva.

Os especialistas sugerem ainda que os terapeutas verifiquem regularmente os pacientes propensos a se envolver em comportamentos particularmente prejudiciais de descontaminação. O uso de vídeo-chamadas ajuda o terapeuta a determinar a condição das mãos do paciente e a identificar comportamentos obsessivo-compulsivos de alto risco, como lavar as mãos com água quente demais ou com alvejante.

Um grupo de pacientes que necessita de atenção especial é aquele que, diante de dúvidas ou incertezas sobre se a comida está contaminada ou não, joga tudo no lixo e, consequentemente, tem pouco ou nenhum alimento em casa.

De acordo com os especialistas, é importante reconhecer a validade do medo do paciente, mas também oferecer uma perspectiva equilibrada sobre o risco. As dificuldades em gerir as incertezas são particularmente desafiadoras em pacientes com TOC, hipocondria ou ansiedade, e esses pacientes precisam entender que a crise sanitária que estamos enfrentando pode durar por algum tempo, e é necessário que os níveis de estresse sejam administrados de forma prolongada. Para isso, uma das recomendações dos especialistas é a prática regular de meditação e de atividades físicas.

Eles também aconselham o médico a perguntar sobre o uso de internet e o consumo de notícias sobre a Covid-19 por parte dos pacientes. Assim como as recomendações publicadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) [3], o texto orienta que as pessoas não dediquem mais do que meia hora à leitura das notícias sobre a pandemia no período da manhã e meia hora à noite, e recomenda que os médicos sugiram boas fontes de informação aos seus pacientes.

Esses pacientes devem ser incentivados a manter uma rotina, com horários regulares para dormir e acordar, e a praticar atividade física matinal, de preferência em algum ambiente com bastante luminosidade, pois o ritmo circadiano regulado e a prática de atividade física reduzem a ansiedade e os níveis de alarme.

Abordagem A crise sanitária trouxe importantes modificações na abordagem terapêutica. Um tratamento de primeira linha para estes pacientes é a terapia cognitivo-comportamental (TCC) com exposição e prevenção de resposta (EPR), no qual indivíduo é exposto aos próprios medos e ao mesmo tempo que estimulado a não realizar os movimentos repetitivos compulsivos. No transtorno obsessivo-compulsivo com obsessão por contaminação e compulsão por limpeza, o tratamento consiste em fazer com que o indivíduo enfrente situações nas quais ele acredita que vai se contaminar e em tentar que o paciente não se detenha demais em comportamentos de descontaminação. O consenso estabelece que, por ora, a TCC com EPR presencial, que envolve o enfrentamento direto dos medos, seja temporariamente suspensa para pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. Segundo o Dr. Leonardo, pode-se lançar mão de uma técnica chamada exposição imaginativa, que consiste em fomentar que o paciente imagine – sob supervisão de um médico ou terapeuta – situações nas quais ele se contamine e não adote nenhum comportamento de limpeza. O psiquiatra acrescentou que, na sua opinião, os recursos que utilizam realidade virtual têm potencial, pois permitem que o paciente se exponha às “ameaças” sem correr riscos – esta orientação, no entanto, não está contida no consenso de especialistas.

Em condições normais, a TCC com EPR é a alternativa ao tratamento com antidepressivos do tipo inibidores da captação de serotonina (IRS). De acordo com o Dr. Leonardo e com o texto do consenso, as duas opções são igualmente eficazes.

“Talvez a EPR seja discretamente superior à medicação, e há evidências indicando que a associação de dois medicamentos com a TCC aumenta a chance de resposta”, disse o Dr. Leonardo.

Mas, durante a pandemia, o grupo de especialistas propõe que os medicamentos sejam a primeira linha de tratamento para adultos e crianças com TOC com obsessão por contaminação e compulsão por limpeza.

“Todos os medicamentos podem ser encontrados no Brasil, inclusive, todos são sem patente e, na verdade, mereceriam estar na lista da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename). São medicamentos que deveriam, em sua maioria, estar disponíveis na Farmácia Popular”, frisou o Dr. Antônio.

“Ter o medicamento disponível é trazer a pessoa para um mundo melhor. É trazer a pessoa para trabalhar, para produzir, ter uma vida mais digna, menos sofrimentos. Hoje, o que se apresenta neste trabalho, é o que deveríamos ter de rotina.”

O Dr. Leonardo acrescentou outro viés de preocupação durante a pandemia: as possíveis interações farmacológicas entre os medicamentos para controle do TOC e os fármacos experimentais sendo usados contra a Covid-19. Uma busca em um banco de dados de interações medicamentosas sugeriu que atazavir, lopinavir/ritonavir e cloroquina/hidroxicloroquina têm potencial para interação com os medicamentos mais utilizados para controle do TOC, que são os IRS e os antipsicóticos. [2]

“Não sabemos se existe um antiviral eficaz”, disse o Dr. Leonardo, e completou: “mas sabemos que há risco de interação com os medicamentos sendo pesquisados atualmente”.

O risco-benefício do tratamento é difícil de ser estimado atualmente, mas, quanto mais tempo o paciente com transtorno obsessivo-compulsivo permanece sintomático, pior é o prognóstico.

“Os rituais acabam se cristalizando, o que torna os pacientes mais resistentes às terapias”, explicou o psiquiatra.

É possível fazer prevenção?

Pode haver um aumento do número de indivíduos com TOC e medo de infecção pelo SARS-CoV-2 nos próximos meses ou mesmo anos? Haverá aumento entre indivíduos “em risco” para TOC, mas que não desenvolveriam o transtorno se não fossem expostos a uma situação como a atual pandemia? Estas são importantes perguntas a serem feitas.

A incidência de transtorno obsessivo-compulsivo em algum momento da vida na população em geral é de 2% a 3%, e antes da pandemia, estimava-se que até 10% da população estava mais preocupada com contaminação e se engajava em comportamentos exagerados com relação à higiene pessoal, o que era considerado como sintomas subclínicos. Para o Dr. Leonardo, provavelmente essas são posturas apresentadas pela maioria da população neste momento.

“É tudo muito novo e não há estudos. Ainda não é possível afirmar categoricamente se será um aumento significativo em comparação com o que existia antes, porque não há dados, mas a impressão clínica é que vai ocorrer um aumento neste tipo de diagnóstico”, disse o Dr. Leonardo.

Em relação à própria experiência em consultório, o Dr. Antônio disse que tem observado “um aumento da ansiedade, das preocupações, do medo, da insegurança, e da incerteza. Recebi novos pacientes, pessoas que já haviam recebido alta tiveram recidiva dos sintomas e pacientes que estavam em tratamento tiveram piora do estado clínico”.

“Médicos de outras especialidades precisam estar atentos às manifestações de sintomas psiquiátricos, para que os pacientes sejam encaminhados para o atendimento especializado o mais rápido possível, melhorando o prognóstico da doença”, pontuou o Dr. Antônio.

“São condições extremamente delicadas, que precisam de acompanhamento regular do médico psiquiatra, bem como de tratamento adequado.”

Embora o TOC não seja um transtorno que eleve o risco de suicídio, estudos recentes têm demonstrado aumento deste risco entre alguns pacientes, particularmente aqueles com obsessões graves ou com transtornos depressivos, bipolar, do controle de impulsos, por uso de substâncias, da personalidade e alimentares como comorbidade. Fatores adicionais, como um familiar positivo para Covid-19, ou os efeitos do isolamento podem aumentar o risco de suicídio. No consenso os autores recomendam que, em todos os pacientes com TOC, mas particularmente nesses casos, os médicos “avaliem ativamente a instrução e o risco de suicídio por meio de perguntas e instrumentos específicos”.

As pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo são particularmente resistentes a desaprender respostas de perigo quando estas se tornam obsoletas; portanto, os autores do consenso estimam que a angústia e a ansiedade causadas pela pandemia se prolonguem nesta população.

Os médicos escreveram ainda que, além de tentar encontrar maneiras de ajudar o paciente, é preciso lembrar que, quando os sintomas pioram, o risco de os familiares e cuidadores apresentarem transtornos de estresse aumenta, portanto, eles também devem receber apoio.

Fonte: Medscape